Pascal Pujol, oncogéniste : “On est passé par la chimiothérapie, qui guérit moins de 10% des cancers”

A l’issue d’Octobre rose, qui sensibilise au dépistage du cancer du sein, et de l’entrée dans Movember, consacrée aux cancers masculins, le professeur Pascal Pujol, directeur du service d’oncogénétique au CHU de Montpellier, publie “Dépasser la chimio”. Un ouvrage pédagogique qui souligne que le traitement, invariablement associé à la prise en charge du cancer et prescrit à plus de 300 000 Français chaque année, indispensable dans la lutte contre la maladie, n’est plus la panacée avec l’arrivée de nouvelles thérapies.

Le professeur Pascal Pujol, généticien, préside la Société française de médecine prédictive et personnalisée.


Associons-nous trop « traitement du cancer » à la chimiothérapie, alors que les traitements ont évolué ?

Exactement. Cependant, le nombre de chimiothérapies est encore extrêmement élevé. Mais ce n’est pas avec la chimiothérapie que des progrès ont été réalisés ces 20 dernières années dans le traitement du cancer. Nous avons progressé grâce à de nombreuses autres contributions, l’immunothérapie en fait partie et les thérapies ciblées également. D’autres traitements arrivent. Le progrès n’est pas de la “chimio”, ni de la chirurgie, et ce n’est pas de la radiothérapie. En revanche, on pratique des chirurgies plus conservatrices, avec moins d’effets secondaires, et les rayons sont mieux dosés. Depuis les premiers succès de la chimiothérapie dans certains types de cancer, il n’y a pas eu de progrès à partir de là.

Mais a-t-on des chimiothérapies avec moins d’effets secondaires dans le temps ?

Nous n’avons fait aucun progrès sur les “chimios” moins toxiques. D’autre part, de nombreux progrès ont été réalisés dans la gestion des effets toxiques de la « chimio ». Au début de ma carrière, je disais aux femmes que leurs cheveux allaient tomber et que ce n’était pas grave. C’est dramatique de perdre ses cheveux, c’est un tremblement de terre. Nous savons mieux comment soutenir les femmes aujourd’hui. Dans la dernière partie du livre, j’explique en détail comment gérer au mieux les effets toxiques de la chimiothérapie. Là on avance.

Il y a encore des changements dans le processus lui-même…

Oui, il y a de vrais progrès dans la chimiothérapie dite ciblée, que l’on appelle vectorisée : votre molécule de chimiothérapie est adaptée pour reconnaître spécifiquement la cellule cancéreuse. Ceci est idéal et fonctionne sur divers types de cancer. Fait intéressant, nous avons une efficacité plus élevée, mais la toxicité est plus élevée, malheureusement. Et on peut aussi, dans certains types de cancer, apporter une chimiothérapie à la tumeur elle-même.

“Les signatures génomiques des tumeurs aident à savoir si la chimiothérapie sera utile”

Rappelons que la chimiothérapie guérit peu, moins de 10% des cancers, mais parfois c’est l’arme fatale.

A propos de la leucémie, du cancer des testicules, oui, et sans chirurgie. c’est la chimiothérapie qui guérit mais c’est encore très rare, et c’est autour de 10% des cas. L’une des thérapies les plus utilisées en France est la chimiothérapie dite adjuvante des cancers du sein, du poumon et du côlon. Nous donnons cela parce que sur 100 personnes, nous savons que nous empêcherons 10 personnes de récidiver. Seulement 10% des gens en bénéficieront, mais on ne sait pas qui. C’est pourquoi nous développons aujourd’hui les soi-disant signatures génomiques des tumeurs, pour savoir si la chimiothérapie sera utile ou non.

Peut-on le savoir pour toutes les chimiothérapies ?

Malheureusement, aujourd’hui, on n’a cette information que dans très peu de cas, sur le cancer du sein, avec un niveau de preuve qui permet d’éviter 20 % ou 30 % des chimiothérapies, on estime que 5000 femmes seraient concernées chaque année.

Et nous non ?

Le problème c’est qu’il n’est pas encore inscrit dans les procédures de remboursement, ce qui est un parcours du combattant… La Haute Autorité de Santé est en train d’évaluer et lancera sans doute quelque chose en novembre, ça bouge. C’est l’avenir de la chimiothérapie. Ce processus peut également se développer pour le cancer de la prostate.

Le « dogme » de la chimio, c’est votre mot, est-il très présent chez les patients, est-il également présent dans le domaine médical ?

Oui, je vais vous donner un exemple assez étonnant. Lors du congrès mondial auquel vous faites référence, Asco, en juin 2022, une communication faisait état de la disparition de tumeurs chez 16 patients qui avaient un cancer du rectum avancé et inopérable. En général, ils reçoivent une chimiothérapie, avec une réponse de 10% à 20%. Là, ils ont reçu une immunothérapie. En septembre la même étude a été présentée sur 107 patients, cette fois il y a eu une réponse complète de 95%. Mais les esprits affligés hésitent encore. Dans le poumon, le mélanome, on a aussi des résultats incroyables avec une thérapie ciblée chez des patients qui ont été condamnés et qui ont été sauvés. Aujourd’hui il faut s’ouvrir au “challenge”, c’est un mot anglo-saxon mais je ne trouve pas d’alternative en français : savoir si quand on a l’habitude de faire de la chimio, on a des alternatives à un autre traitement, souvent immunothérapie ou ciblé thérapie. C’est la prochaine étape. Nous n’avons pas encore cette option : il faut comparer « chimiothérapie + immunothérapie » contre « immunothérapie » seule. En oncologie, nous sommes toujours après le Saint Graal, qui est la guérison. Quand il y a quelque chose qui fonctionne, on ne le supprime pas. Aujourd’hui, c’est le temps des essais “challenge”, ces essais de désescalade qui permettent d’équilibrer les intérêts de la chimio et d’autres thérapies.

“Jimmy Carter a été sauvé grâce à l’immunothérapie. C’est un miracle”

Vous citez l’incroyable histoire de l’ancien président américain Jimmy Carter, qui a été sauvé grâce à l’immunothérapie…

Il avait des métastases cérébrales d’un mélanome, il avait 90 ans. En principe, à cet âge, un prêtre est appelé. Ils lui ont donné six mois à vivre. Six ans plus tard, il est toujours là. Il a pu bénéficier d’une immunothérapie. Aujourd’hui on réussit dans des situations, c’était impensable ! C’est de l’ordre du miracle. Et nous n’en sommes qu’au début.

Dans les nouveaux traitements, dont l’immunothérapie et les thérapies ciblées, détenons-nous la clé de la prise en charge des cancers de demain ?

Le plus probable. Nous sommes passés par la chimiothérapie, sauf la chimiothérapie vectorisée. Vous remarquerez que chaque année, plus de 150 000 personnes meurent du cancer en France. Si nous avions la clé, elle serait connue. Il faut rester modeste, être humble. On ne peut pas se vanter d’avoir réussi alors que le cancer reste la première cause de mortalité en France. De nouveaux traitements seront nécessaires. Des remèdes incroyables existent déjà avec l’immunothérapie et la thérapie ciblée.

Quelle est la plus prometteuse ?

Il existe de nombreux cancers et c’est l’analyse de la biologie de ces cancers qui permettra de personnaliser le traitement.

La difficulté d’innover demeure…

Cette semaine le plan innovation santé 2030 a été annoncé, l’agence de l’innovation santé a été créée, son directeur a été nommé, et la haute autorité de santé vient de créer une commission d’évaluation… Ce sont des signes prometteurs pour les patients. Mais il doit y avoir un accès équitable à ces innovations.

Au-delà de la chimiothérapie, humenSciences, 240 pages, 17 €.

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